«Все зависит от того, куда человек залез» Эпидемиолог Михаил Фаворов — о новых заболеваниях и важности биоразнообразия для здоровья людей

В СМИ все чаще появляются сообщения о новых заболеваниях, угрожающих жителям России. 4 октября глава Роспотребнадзора Анна Попова заявила, что в стране может появиться лихорадка Марбург, распространяющаяся сейчас в африканской Руанде. Уже дошла до России лихорадка Западного Нила, на подходе вирус Усуту. Медики и экологи объясняют это изменением климата, из-за которого условия в России становятся более пригодными для переносчиков заболеваний, в первую очередь разных видов комаров.

При этом в мае журнал Nature опубликовал исследование ученых из Университета Нотр-Дам (США), в котором говорится, что утрата биологического разнообразия является ключевым фактором распространения инфекций. По данным американских ученых, заболеваемость на 111% чаще связана с исчезновением видов, чем с изменением климата. Этот вывод может показаться парадоксальным: на бытовом уровне человек редко осознает, как его здоровье связано с существованием, например, тигров или рубкой лесов.

«Кедр» поговорил с эпидемиологом Михаилом Фаворовым о том:

• каковы механизмы образования пандемий и какой из вирусов может вызвать новую;
• стоит ли россиянам опасаться комаров;
• какие инфекционные заболевания перешли к нам от животных;
• и почему работа по предотвращению пандемий тормозится.

«Многие болезни — поведенческие»

— Насчет исследования ученых из Университета Нотр-Дам. Выводы, к которым они приходят, звучат удивительно. Казалось бы, есть какие-то редкие виды животных или растений, нет каких-то редких видов животных или растений, как это влияет на наше здоровье?

— Вопрос этот сложный, потому что сама статья в Nature, на мой взгляд, довольно спекулятивная — она обобщает массу разных, не связанных между собой сообщений о наблюдениях, часть из которых нацелена доказать необходимость сохранения биоразнообразия. В статье указывается, что угнетение биоразнообразия, химическое загрязнение, изменение климата и «новые» [инвазивные] виды связаны с риском распространения болезней.

Я бы сказал так: у этой статьи интересный посыл. Разнообразие биоорганизмов несомненно снижается из-за огромного влияния человека. Но то, что именно уменьшение биоразнообразия, а не, например, химическое загрязнение, это основной фактор роста заболеваемости — конечно, надо доказывать.

Дело в том, что появление новых зоонозов есть, было и будет. Прежде всего это связано с расширением ареала человека на планете. Еще один важный момент — это изменение поведения человека. Многие болезни — поведенческие. Например, туберкулез. По многолетним данным, в различных странах годовая регистрируемая заболеваемость им была довольно ровная. А в некоторых регионах мы вдруг обнаружили ярко выраженную сезонность: заболеваемость в зимний сезон была сильно выше — в два, три, четыре раза по сравнению с летним сезоном. Мы стали разбираться, и выяснилось, что в местах с холодными зимами люди с ограниченными экономическими возможностями начинают жить гораздо плотнее. Допустим, если жили в трех комнатах, две они закрывают, чтобы не топить. Начинают реже проветривать помещения, не открывать окна и так далее. То есть человеческое поведение — один из серьезных факторов, воздействующих  на эпидемические процессы.

— Хорошо. Но есть ли случаи, когда именно из-за сокращения биоразнообразия, исчезновения каких-то видов растений и животных в определенной местности начиналась массовая заболеваемость? Существует, например, версия о том, что эпидемия Эболы началась из-за рубок леса и миграции летучих мышей.

— Вырубка лесов приводила к появлению эпидемического распространения инфекционных болезней неоднократно. Наиболее известный пример — появление и распространение ВИЧ-инфекции. Из-за вырубки лесов племена пигмеев были вытеснены из привычных мест проживания вглубь джунглей Африки, где они оказались в новой среде обитания и были вынуждены начать охотится на обезьян, ранее не встречавшихся в их экологической зоне.

Охота, разделка и приготовление «новых» видов, контакт с кровью животных привели к возможности заражения людей вирусом ВИЧ, ранее не встречавшимся в зоне обитания пигмеев.

То есть в результате истребления лесов Бельгийского Конго случился межвидовой переход зоонозной инфекции обезьян — ВИЧ — к человеку.

В ситуации с Эболой все же главную роль сыграло употребление в пищу больших летучих мышей, их еще называют летучими лисицами. Более того, эта пища вошла в обыденность местной популяции, стала продаваться на базарах как еда, что резко увеличило контакт людей с относительно редкими источниками инфекции. Соответственно, произошел межвидовой переход вируса и началась вспышка зоонозной инфекции.

— Как вообще болезни животных передаются человеку? 

— Способы передачи инфекций от животных очень разнообразны. Так, чума передается блохами; сыпной тиф — вшами; лихорадка Зика и Западного Нила — комарами; а печеночная двуустка — при употреблении строганины, мороженной рыбы без термической обработки; туляремия — водой; а грипп — по воздуху.

— Какие виды наиболее опасны с точки зрения передачи вирусов человеку?

— Любые позвоночные животные выступают возможными источниками болезни. Но наибольший риск представляют те, с которыми человек общается постоянно и тесно: крысы, мыши, домашний скот, кошки, собаки и так далее.

Экзотические же животные, обитающие в не очень доступных природных ландшафтах, имеют значение как возможный источник «новых» патогенов. Но видовой перескок с них на человеческую популяцию — редкое явление, хотя именно из-за этого фактора человек не располагает подготовленными иммунными средствами защиты к редким патогенам, и это таит опасность эпидемических вспышек.

— Верно ли говорить, что вирусы распространяются между представителями одного класса, например, млекопитающие заражают именно млекопитающих? Если да, то почему птицы выступают исключением для человека и их вирусы нам передаются?

— Посмотрим шире. Инфекций человека, первичными «хозяевами» которых являются беспозвоночные, очень мало. Вот несколько заболеваний, при которых беспозвоночные организмы являются основными «хозяевами» возбудителя: гельминтозы, вызываемые нематодами, — их первичными «хозяевами» выступают моллюски (улитки и слизни); цистицеркоз, вызываемый личинками ленточного червя рода Spirometra, — их первичным «хозяином» являются водные ракообразные, но человек заражается от свиней.

Эти заболевания, хотя и могут передаваться людям, имеют основной цикл развития или размножения именно в беспозвоночных, что делает их уникальными с точки зрения эпидемиологии.

Существует несколько инфекций, которые могут передаваться от не-млекопитающих человеку и другим млекопитающим, хотя это не самые распространенные случаи. Например, крокодилы и другие рептилии могут быть источниками определенных заболеваний, особенно при тесном контакте или употреблении в пищу зараженного мяса. Во-первых, это грибковые инфекции (хромомикоз, споротрихоз), вызывающие длительно незаживающие кожные язвы, гранулемы (опухолевидные образования кожи) и другие хронические поражения кожи. Во-вторых, псевдомонадные инфекции: бактерии рода Pseudomonas, особенно Pseudomonas aeruginosa вызывают кожные инфекции, гнойники (абсцессы), инфекции уха и даже сепсис у людей с ослабленным иммунитетом.

Новых вирусов ждать

— Как много зоонозов среди привычных нам заболеваний?

— Любая инфекция прежде была зоонозой. Нас ведь когда-то не было, а инфекции были, поэтому как может быть так, что когда мы появились, у нас появились собственные инфекции? При этом за миллионы лет, пока существует вид приматов, какие-то инфекции перешли к человеку и стали только человеческими. Это связано с изменением взаимодействия: грубо говоря, люди изменили свое поведение в сравнении с обезьянами, и для того, чтобы эти инфекции приспособились, они тоже должны были измениться; а те, которые не изменились, так и остались с обезьянами.

Существуют всевозможные варианты взаимодействия между индивидуумом и паразитом. Но все болезни произошли от животных. И самое важное: с позиции вирусов мы — позвоночные животные.

Первые описанные зоонозы — чума, сибирская язва и бруцеллез — теперь вообще редчайшие. Они уже непривычные, хотя были с нами тысячелетиями. С другой стороны, ВИЧ и COVID — относительно новые, но уже, так сказать, обычные. То есть могут появиться новые вирусы, и спустя совсем короткий промежуток времени они могут стать привычными, а COVID, например, когда мы приспособимся к нему еще больше, отойдет опять на второй план и тоже станет редким.

— Можно ли сказать, что к нынешним вирусам мы приспосабливаемся быстрее, чем раньше? Конечно, медицина развивается, но, может быть, наблюдается и какое-то изменение в нас самих в отношении вирусов?

— Нет, я не думаю. Биология нашего вида довольно постоянная, и изменения, если и происходят, то медленно, они скорее незначительные. Конечно, сейчас люди как популяция стали набирать больше веса, в смысле толстеть, стало больше иммунодефицитных — можно сказать, выросла чувствительность к патогенам, и поэтому новый паразит имеет шанс приспособиться, но само взаимодействие с вирусом все равно остается примерно в тех же границах. Поэтому все зависит от того, с каким вирусом люди встретились в природе.

— Как избыточный вес связан с заболеваемостью на биологическом уровне?

— Во время пандемии COVID-19 ожирение стало одним из главных факторов риска тяжелого течения заболевания и госпитализации. Избыточный вес оказывает значительное влияние на заболеваемость и тяжесть инфекций, особенно за счет нарушения работы иммунной системы и связанных с этим метаболических и воспалительных процессов. Приведу несколько примеров этой взаимосвязи.

К повышенному риску инфекций может приводить нарушение регулирования иммунного ответа. На него, например, влияют адипокины — специфические молекулы, секретируемые жировой тканью; а также изменение состава микрофлоры кишечника вследствие ожирения. Кроме того, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые патологии, которые наблюдаются у людей с избыточным весом, могут также снижать эффективность иммунного ответа.

— Существуют ли заболевания животных, в отношении которых у ученых сегодня есть опасения, что они перейдут к человеку?

— Их открывают постоянно: то вирусы растений, то глубоководных животных, то млекопитающих. Все зависит от того, куда человек залез. Будет передача человеку вновь открытого вируса или нет? Может ли такой вирус укорениться? Это уже отдельные вопросы.

Но точно одно: вирусы не открыты до конца и еще будут открываться, пока существуют люди.

Например, в 2024 году выделены генетически «новые» коронавирусы и другие нидовирусы у водных животных, таких как рыбы и земноводные. Они теоретически могут представлять риск для человека, особенно в условиях изменения окружающей среды и климата, которые способствуют перекрестным заражениям между видами. Кроме того, даже давно открытые вирусы могут модифицироваться.

Если вернуться к вопросу о заболеваниях животных, которые могут перейти к человеку, — информация о том, где и в каких объемах происходят вспышки, очень зависит от возможности следить за ними. Я не могу сказать, что происходит в Китае, где живет четверть населения, и в Индии, где живет еще одна четверть населения. Слежение там затруднено, данные не всегда открыты для научного сообщества, как это было в 2019 году с первыми случаями заражения COVID-19. Сейчас есть серьезный риск развития птичьего гриппа в США, но мы знаем об этом потому, что есть слежение за инфекциями и информация доступна.

Новый генотип вируса гриппа передается от птиц к крупному рогатому скоту, уже зарегистрированы заражения людей. Пока что он не распространяется респираторно, но при плотном контакте, например при употреблении молока, может. Сейчас активно идет уничтожение птиц, как только на ферме появляются признаки этого птичьего гриппа. Миллионные потери. А что делать?

В прошлый раз у нас такая ситуация была в десятых годах: с 2009 по 2012 год мероприятиями по уничтожению миллионов птиц удалось снизить нагрузку на человека этим вирусом, снизить число заболевших людей и, соответственно, удержать ситуацию. Вирус самоликвидировался.

— В последнее время в российских СМИ говорят, что из-за изменения климата в стране могут появиться экзотические заболевания, например, вирус Усуту, может стать больше случаев заболеваний лихорадкой Западного Нила. Эти угрозы реальны?

— Во-первых, Усуту не очень тяжелый вирус. Все возбудились по этому поводу только потому, что вирус новый.

Несомненно, новые вирусы появляются с изменением климата. Ареалы комаров изменяются. Но комары — относительно слабый механизм передачи в большинстве регионов мира, поэтому не стоит ожидать эпидемию. Для этого потребуется пару тысяч лет и постоянное огромное количество комаров всюду. Вот тогда у вас этот патоген, который передается через комаров, займет полностью нишу восприимчивых существ. Наиболее яркий пример — малярия.

С другой стороны, для того, чтобы наука, эпидемиология, медицина в целом развивались, правительства необходимо держать в напряжении. Поэтому появление любого нового «агента» широко обсуждается. Это важный социальный фактор поддержания исследований и медицинских мероприятий.

— В Руанде с конца сентября наблюдается вспышка лихорадки Марбург: уже 13 погибших и 58 случаев заражения. Источник пока не выявлен, но первые случаи зафиксировали в медицинских учреждениях, верно?

— Да, происхождение нынешней вспышки вируса Марбург в Руанде пока неизвестно. Расследование источника проводится, но со временем сделать это будет все сложнее. Первые случаи были выявлены среди медицинских работников в двух клиниках в столице Кигали, что свидетельствует об отсутствии системы слежения за особо опасными инфекциями в стране. Если у вас нет слежения за болезнями, то вы и узнаете о них, когда начнут болеть врачи в столичных клиниках, а хотелось бы знать о такой тяжелейшей, с высокой смертностью инфекции на уровне хотя бы провинций.

Случаи Марбурга сейчас отмечены в семи из тридцати районов Руанды, включая крупные города и пограничные регионы, что повышает риск дальнейшего распространения инфекции как внутри страны, так и на региональном уровне​.

— ВОЗ сообщает, что в случае лихорадки Марбурга риск эпидемии регионального масштаба есть, а вот глобального совсем низкий, так ли это, по вашим данным?

— Распространение инфекции — сложный и нелинейный процесс. Наличие случаев может привести к эпидемии, а может ограничиться локальными территориями. В наше время принимаемые меры, такие как изоляция больных, карантинизация территорий, лечение и просвещение населения, дают возможность улучшить контроль за инфекциями. Но и столетия назад вспышки могли иметь взрывное распространение, а могли и не иметь. Это зависело от всего того, что мы уже обсудили: экологических факторов в регионе первичного очага и поведения людей. В данном случае Руанда — страна, не имеющая широких международных транспортных узлов, что снижает риск глобальной распространенности.

Ранее аналогичные вспышки были в Танзании и Экваториальной Гвинее в 2023 году, они не привели к значительному международному распространению. ВОЗ объясняет это вводимыми мерами контроля после выявления случаев болезни, хотя не очень понятно, что случилось с первыми в отдаленных районах и теми, от которых заразились люди, служившие источниками болезни медиков.

— Что затрудняет создание вакцины от марбургского вируса? Он ведь не новый, но вакцины в мире еще нет. Так, российский препарат от НИЦ эпидемиологии и микробиологии имени Гамалеи прошел первые клинические испытания в 2022 году, потом проект был заморожен. Сейчас появились сообщения о разработке вакцины научным центром «Вектор».

— Сложный вопрос, постараюсь объяснить трудности с такими вакцинами. Вирус Марбург принадлежит к семейству филовирусов, в которое входят также разные подтипы вируса Эбола. Платформа для создания вакцины (например, канадская вакцина rVSV-EBOV) против Эболы была разработана и показала многообещающие результаты, но эффективность подобных вакцин против других филовирусов, включая Марбург, остается под вопросом.

Вспышки филовирусных инфекций достаточно редки, случаются в труднодоступных регионах Африки, сложно провести клинические испытания такой вакцины. Не менее важный вопрос — кто будет платить за создание подобной вакцины? Разработка и испытания требуют значительных инвестиций и долгосрочных обязательств для компаний и исследовательских организаций, разработчиков.

Из-за относительно малой частоты заболевания спрос на такую вакцину ограничен. Это делает ее разработку весьма невыгодной для коммерческих компаний.

Канадская вакцина (rVSV-EBOV) прошла несколько этапов клинических испытаний, около 90 000 человек были привиты в регионах вспышек Эболы в Африке, она работает и разрешена к применению, но выпускается при финансировании международной неправительственной организации — Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации. Мощная компания Merck прекратила разработку родственных вакцин rVSV против вируса Марбург (rVSV-MARV) и вируса Эбола Судана (rVSV-SUDV) из-за проблем коммерческого использования препаратов.

Российская вакцина (GamEvac-Combi), во многом сходная по дизайну с канадской, не получила международного признания из-за проблем с методологией испытаний, что могло быть связано с тяжелыми условиями научных исследований в эндемичных по Эболе регионах. Научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» в Новосибирске также разрабатывал вакцину от Эболы, однако информация о ней, как я понимаю, закрыта. К сожалению, после провала так называемой «пептидной» вакцины EpiVacCorona от COVID-19, созданной «Вектором», интерес к вакцинам этого учреждения, ограничен.

«Международные организации оказались беспомощными»

— Как сегодня ученые оценивают вероятность появления новой зоонозной пандемии?

— Пандемии не случаются каждые 10 лет. Необходимо, чтобы сошлось много параметров, но два критерия обязательны: изменение экологической обстановки и поведения человека. И то и другое — относительно медленные процессы, то есть как раз меняются за сто лет. Поэтому каждые сто лет возрастает риск появления огромной пандемии. Вероятность ее возникновения в каком-то обозримом будущем жизни данного поколения очень мала. Но, поскольку «хороших новостей» не бывает, то обсуждение скорого возникновения новой пандемии идет постоянно, особенно среди групп, зависящих от финансирования данного вопроса.

— По вашим наблюдениям, извлекли ли правительства и наднациональные организации (ВОЗ, ООН)  какие-то уроки из истории с коронавирусом?

— К сожалению, во время пандемии международные организации оказались беспомощными. Мир изменился: раньше у ВОЗ была возможность получать данные, проводить какие-то мероприятия. Теперь никто этого не делает. Сотрудники ВОЗ во время пандемии коронавируса ездили в Китай, но не получили никакой информации.

В ситуации с COVID наблюдалось ограничение сотрудничества, что очень опасно: когда люди знают, на что обратить внимание, они могут предпринимать шаги по контролю за инфекцией. Но в обстановке недавней пандемии информация не только скрывалась, но и искажалась. Так, уже в октябре 2019 года я провел анализ доступных данных по ситуации в Ухане и сделал заключение, что большой эпидемии ожидать не стоит. Через месяц, за одну ночь, данные были изменены. Оказалось, что на самом деле больных было больше в тысячу раз, чем сообщалось. Мне после этого некоторые припомнили: «Вот Фаворов сказал, эпидемии не будет». Конечно, я сказал, но, если в тысячу раз увеличили число больных за одну ночь, как я мог угадать такое?

— Понятно, что межгосударственное взаимодействие в нынешних условиях наблюдается слабо. А вот что касается межсферного: сотрудничают ли эпидемиологи с представителями других областей — зоологами, климатологами и так далее — в пределах одной страны, чтобы более эффективно вырабатывать меры по противодействию распространению вирусов и предотвращению новых пандемий/эпидемий?

— Учитывая, что общественное здравоохранение (ОЗ) — это наука и искусство предотвращения болезней, увеличения продолжительности жизни, создания благоприятных условий для здоровья людей путем организованных действий и осознанного выбора общества, то нужны соответствующие мероприятия и организация центров общественного здравоохранения, включая междисциплинарные проекты и взаимное информирование.

Однако принятие решений в сфере общественного здравоохранения обусловлено кризисами, «горящими вопросами» и влиянием организованных групп, часто со своими специфическими интересами. Роль СМИ значительна — кризисы здравоохранения, а не успехи попадают в заголовки новостей. А бюрократизация институтов выступает сдерживающим фактором для контроля и профилактики инфекций. Кроме того, «эпидемиологи не растут на деревьях», образование специалистов общественного здравоохранения в странах бывшего СССР, за редким исключением, не выдерживает никакой критики.

— Что можно противопоставить потенциальным пандемиям?

— Основа всех программ контроля и профилактики инфекций — надежные системы слежения за инфекциями и состоянием здоровья популяции в целом.

Если вы не знаете или не хотите знать о начавшихся случаях какого-то заболевания, вы даете время эпидемии сформироваться в социальную проблему. Так было с испанкой в 1918 году, с коронавирусом 2019 году и всеми другими пандемиями в истории.

— Давайте попробуем взглянуть с другой стороны. Есть ли у пандемий какие-то положительные эффекты для человека и животных?

— С точки зрения общественного здравоохранения пандемия была катастрофой. Миллионы погибших людей, триллионные экономические потери, воздействие на психическое состояние миллионов, расцвет коррупции и махинаций общественным сознанием — это не может быть ничем положительным. Летучим мышам, может быть, стало чуточку получше, может, в Китае их стали употреблять в пищу немного реже. Но пандемии — это всегда проявление торжества паразита над человечеством. И все разговоры, что в результате улучшилась диагностика, методы лечения, построили новые больницы — это от лукавого. Расскажите про эти достижения семьям погибших.